Một số nội dung cơ bản của Dự án Luật bảo hiểm y tếTheo Dự án Luật BHYT do Bộ Y tế chủ trì soạn thảo, sẽ có 19 nhóm đối tượng phải tham gia BHYT bắt buộc. Trong đó, có một số nhóm mới như thân nhân của những người thuộc QĐND và trong lực lượng CAND, thân nhân của người có công với cách mạng, người hiến bộ phận cơ thể người… Tuy nhiên, dự luật giao cho Chính phủ căn cứ vào tình hình kinh tế – xã hội từng thời kỳ để quy định lộ trình thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh, sinh viên, người thuộc hộ cận nghèo, thân nhân nhóm đối tượng 1 và các đối tượng khác. Các nhóm đối tượng gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người có công với cách mạng và thân nhân; người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo; và trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT. Nếu KCB không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, chuyển tuyến không đúng quy định, không xuất trình thẻ thì chỉ được thanh toán 80% chi phí. 13 nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc còn lại và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện phải cùng chi trả 20% chi phí. Trường hợp KCB không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, chuyển tuyến không đúng quy định, không xuất trình thẻ, người bệnh sẽ phải tự thanh toán 40%.
Phạm vi quyền lợi BHYT được chi trả là khám ngoại trú, ngày giường điều trị nội trú; sử dụng các dịch vụ y tế, máu, chế phẩm máu, thuốc, hoá chất và vật tư, thiết bị y tế đúng danh mục quy định; khám, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng của các bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; và khám sàng lọc, chẩn đoán sớm các bệnh theo danh mục; vận chuyển cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn. Sẽ có 16 trường hợp không được quỹ BHYT thanh toán như điều dưỡng, an dưỡng; các xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người; khám sức khoẻ định kỳ và khám để được cấp giấy chứng nhận sức khoẻ; khám, điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích…
Cũng theo Dự án Luật, thẻ BHYT phải có ảnh của người có tên trên thẻ, trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Đối với người tham gia BHYT bắt buộc và người tham gia BHYT tự nguyện (là các đối tượng không thuộc diện BHYT bắt buộc) đóng liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi thì thời hạn thẻ có giá trị sử dụng tính từ ngày đóng BHYT. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện đóng lần đầu và đóng không liên tục thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày tính từ ngày đóng BHYT đối với các quyền lợi quy định, sau 50 ngày đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao và sau 270 ngày đối với quyền lợi về chăm sóc thai sản. Riêng trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng của thẻ tính đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Thẻ BHYT có thể được đổi, được cấp lại hoặc bị thu hồi. Trường hợp bị thu hồi, người có tên trong thẻ không được cấp lại thẻ và không được hưởng quyền lợi cho đến khi thẻ hết thời hạn sử dụng.
Dự án Luật còn quy định, tổ chức BHYT có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB BHYT tối thiểu bằng 80% chi phí KCB thực tế của quý trước đã được quyết toán. Nếu cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng mức kinh phí KCB BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày đầu của quý sau, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước. Kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở KCB, trong vòng 30 ngày, tổ chức BHYT có trách nhiệm thẩm định và thông báo kết quả thẩm định và quyết toán chi phí KCB BHYT. Trường hợp số kinh phí quyết toán cao hơn số tạm ứng, tổ chức BHYT thanh toán phần còn thiếu trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả thẩm định. Ngược lại, số dư được tính vào số tạm ứng của quý sau.
Ngoài hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT thông qua hợp đồng giữa tổ chức BHYT với cơ sở KCB, tổ chức BHYT có thể thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo 2 phương thức định suất và ca bệnh khi người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB tại nước ngoài hoặc trong một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ Y tế quy định. Riêng phương thức thanh toán theo dịch vụ cho cơ sở KCB sẽ do liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính quy định nhưng không quá chi phí bình quân một lần KCB theo từng tuyến điều trị.
Cẩm Vân - Báo PLVN
Một số nội dung cơ bản của Dự án Luật bảo hiểm y tế
19/09/2008
Theo Dự án Luật BHYT do Bộ Y tế chủ trì soạn thảo, sẽ có 19 nhóm đối tượng phải tham gia BHYT bắt buộc. Trong đó, có một số nhóm mới như thân nhân của những người thuộc QĐND và trong lực lượng CAND, thân nhân của người có công với cách mạng, người hiến bộ phận cơ thể người… Tuy nhiên, dự luật giao cho Chính phủ căn cứ vào tình hình kinh tế – xã hội từng thời kỳ để quy định lộ trình thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh, sinh viên, người thuộc hộ cận nghèo, thân nhân nhóm đối tượng 1 và các đối tượng khác.
Các nhóm đối tượng gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người có công với cách mạng và thân nhân; người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo; và trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT. Nếu KCB không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, chuyển tuyến không đúng quy định, không xuất trình thẻ thì chỉ được thanh toán 80% chi phí. 13 nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc còn lại và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện phải cùng chi trả 20% chi phí. Trường hợp KCB không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, chuyển tuyến không đúng quy định, không xuất trình thẻ, người bệnh sẽ phải tự thanh toán 40%.
Phạm vi quyền lợi BHYT được chi trả là khám ngoại trú, ngày giường điều trị nội trú; sử dụng các dịch vụ y tế, máu, chế phẩm máu, thuốc, hoá chất và vật tư, thiết bị y tế đúng danh mục quy định; khám, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng của các bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; và khám sàng lọc, chẩn đoán sớm các bệnh theo danh mục; vận chuyển cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách, trẻ em dưới 6 tuổi sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn. Sẽ có 16 trường hợp không được quỹ BHYT thanh toán như điều dưỡng, an dưỡng; các xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người; khám sức khoẻ định kỳ và khám để được cấp giấy chứng nhận sức khoẻ; khám, điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích…
Cũng theo Dự án Luật, thẻ BHYT phải có ảnh của người có tên trên thẻ, trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Đối với người tham gia BHYT bắt buộc và người tham gia BHYT tự nguyện (là các đối tượng không thuộc diện BHYT bắt buộc) đóng liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi thì thời hạn thẻ có giá trị sử dụng tính từ ngày đóng BHYT. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện đóng lần đầu và đóng không liên tục thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày tính từ ngày đóng BHYT đối với các quyền lợi quy định, sau 50 ngày đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao và sau 270 ngày đối với quyền lợi về chăm sóc thai sản. Riêng trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng của thẻ tính đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Thẻ BHYT có thể được đổi, được cấp lại hoặc bị thu hồi. Trường hợp bị thu hồi, người có tên trong thẻ không được cấp lại thẻ và không được hưởng quyền lợi cho đến khi thẻ hết thời hạn sử dụng.
Dự án Luật còn quy định, tổ chức BHYT có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở KCB BHYT tối thiểu bằng 80% chi phí KCB thực tế của quý trước đã được quyết toán. Nếu cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu thì mức tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng mức kinh phí KCB BHYT của một quý theo hợp đồng đã ký. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày đầu của quý sau, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước. Kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở KCB, trong vòng 30 ngày, tổ chức BHYT có trách nhiệm thẩm định và thông báo kết quả thẩm định và quyết toán chi phí KCB BHYT. Trường hợp số kinh phí quyết toán cao hơn số tạm ứng, tổ chức BHYT thanh toán phần còn thiếu trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả thẩm định. Ngược lại, số dư được tính vào số tạm ứng của quý sau.
Ngoài hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT thông qua hợp đồng giữa tổ chức BHYT với cơ sở KCB, tổ chức BHYT có thể thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo 2 phương thức định suất và ca bệnh khi người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB tại nước ngoài hoặc trong một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ Y tế quy định. Riêng phương thức thanh toán theo dịch vụ cho cơ sở KCB sẽ do liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính quy định nhưng không quá chi phí bình quân một lần KCB theo từng tuyến điều trị.
Cẩm Vân - Báo PLVN