Sau 20 năm hình thành thị trường bảo hiểm, những năm gần đây, hiện tượng trục lợi bảo hiểm được cảnh báo diễn ra ngày càng nhiều trên diện rộng, ở tất cả các lĩnh vực – nghiệp vụ bảo hiểm tất cả các công ty có mặt trên thị trường. Trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ: Từ năm 2007 đến năm 2013, đã xảy ra khoảng 52.860 vụ khiếu nại trục lợi(tương đương số tiền khiếu nại là 530 tỷ đồng). Trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ: giai đoạn 2007 – 2012, đã xảy ra khoảng 5079 vụ khiếu nại trục lợi (tương đương với số tiền khiếu nại là 215 tỷ), trung bình 35,9 tỷ đồng/ năm. Trong những năm gần đây, Nhà nước ta đã đưa hành vi trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm vào bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi bổ sung 2017). Bài viết đưa ra các quan điểm khác nhau về trục lợi bảo hiểm, thực trạng và nguyên nhân vi phạm tại Việt Nam, cũng như đề xuất các giải pháp phòng ngừa
1. Định nghĩa về gian lận bảo hiểm
1.1. Từ quy định của pháp luật Việt Nam
Xét về khái niệm, khái niệm gian lận trục lợi bảo hiểm đầu tiên được đề cập đến tại điều 15 Nghị định 118/2003/NĐ –CP ngày 13/10/2003 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm. Theo đó, quy định này hướng dẫn về mức xử phạt đối với hành vi “trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm”.
Bên cạnh đó, điều 4, mục V, thông tư 31/2004/TT – BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/NĐ – CP cũng định nghĩa rõ hơn về vấn đề trục lợi bảo hiểm như sau: Hành vi trục lợi trong việc tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm được hiểu là “hành vi cố ý lừa dối tổ chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, yêu cầu, giải quyết bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm, giải quyết khiếu nại bảo hiểm”. Tuy nhiên, Nghị định 118/2003/NĐ – CP nêu trên đã hết hiệu lực do đã bị thay thế hoàn toàn bởi nghị định số 41/2009/NĐ – CP ngày 05/5/2009 và sau đó Nghị định 41/2009/NĐ – CP lại tiếp tục bị thay thế bởi nghị định 98/2013/ NĐ –CP ngày 28/8/2013.Hệ quả là thông tư 31/2004/TT – BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 118/2003/ NĐ –CP, cũng như khái niệm về trục lợi bảo hiểm được đưa ra trong thông tư 31/2004 đã bị mất giá trị pháp lý. Nghị định số 98/2013/NĐ – CP không đề cập đến khái niệm hay đưa ra một định nghĩa rõ ràng về trục lợi, gian lận bảo hiểm.
Trong Luật kinh doanh bảo hiểm (2000), điều 19 quy định về nghĩa vụ cung cấp thông tin khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, theo đó doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm “cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường”. Ngược lại, nếu “Trong trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm thì bên mua bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường thiệt hại phát sinh cho bên mua bảo hiểm do việc cung cấp thông tin sai sự thật. Tương tự, điều 22 quy định hợp đồng bảo hiểm vô hiệu khi “bên mua bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi lừa dối giao kết hợp đồng bảo hiểm”. Luật Kinh doanh bảo hiểm hiện hành của Việt Nam không đề cập đến khái niệm hành vi trục lợi, gian lận bảo hiểm cụ thể. Tuy nhiên, tiếp thu những đề xuất khá cấp thiết từ bộ tài chính, hiệp hội bảo hiểm Việt Nam cùng cộng đồng doanh nghiệp thì bộ luât hình sự năm 2015 (sửa đổi bổ sung năm 2017) hành vi trục lợi trong kinh doanh bảo hiểm như một tội danh có thể phạt tiền, thậm chí là phạt tù.
1.2. Đến các quan điểm khác nhau về trục lọi bảo hiểm trên thế giới
Do có khiếm khuyết và bất cập trong quy định của hệ thống luật pháp hiện hành, hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề trục lợi bảo hiểm:
- Quan điểm thứ nhất cho rằng: trục lợi bảo hiểm là hành vi gian dối nhằm kiếm lợi bất hợp pháp của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm. Vì “hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận giữa doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm”, như vậy, chủ thể thực hiện hành vi này có thể là bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm. có thể thấy với quan điểm này thì hành vi trục lợi, gian lận bảo hiểm giống như định nghĩa đã được đưa ra tại thông tư 31/2004/TT – BTC. Quan điểm này cũng tương thích với khái niệm “gian lận bảo hiểm” (Insuarance Fraud) của các hiệp hội nghề bảo hiểm trên thế giới. Còn theo NIAC (Nationnal Association of Insuarance Commisioners – Mỹ) thì “gian lận bảo hiểm là một hoạt động xảy ra khi một DNBH, đại lý bảo hiểm, giám định viên khách hàng bảo hiểm thực hiện những hành vi gian dối nhằm thu lợi bất hợp pháp”. Cũng theo NIAC, gian lận bảo hiểm có thể có những trường hợp sau:
(1) Các công ty bảo hiểm “ma” và đại lý bảo hiểm không trung thực có thể lừa gạt người tiêu dùng bằng cách thu phí bảo hiểm cho các đơn bảo hiểm “ma” mà với đơn bảo hiểm này họ không có ý định hoặc không có khả năng trả tiền bảo hiểm
(2) Các doanh nghiệp hợp pháp nhưng không có giấy phép bán bảo hiểm có thể dẫn dắt người tiêu dùng nghĩ rằng họ đang bán “bảo hiểm”
(3)Nhân viên, đại diện của các công ty bảo hiểm hợp pháp cũng có thể đánh lừa người tiêu dùng để thu lợi cá nhân
(4) Người tiêu dùng cũng có thể gian lận bảo hiểm. Cố tình che giấu hoặc làm sai lệch thông tin để doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận yêu cầu bảo hiểm
(5) Người quản trị DNBH cấu kết khách hàng bảo hiểm chiếm đoạt tiền của DNBH bằng cách lơ qua bảo hiểm trùng, phóng đại hồ sơ tổn thất hoặc phát hành hợp đồng bảo hiểm cho đối tượng dù biết sự cố tổn thất đã xảy ra
(6) Nhân viên, đại lý bảo hiểm cấp đơn bảo hiểm dù biết khách hàng không đủ điều kiện giao kết hợp đồng bảo hiểm
(7) Người quản trị DNBH cấp hợp đồng bảo hiểm cho khách hàng có hình thức không phù hợp với quy định của pháp luật, khi tranh chấp về tổn thất phát sinh, tòa tuyên hợp đồng vô hiệu, doanh nghiệp chỉ phải hoàn phí bảo hiểm.
- Quan điểm thứ hai lại cho rằng “trục lợi bảo hiểm” chỉ được hiểu là hành vi trục lợi tiền bồi thường bảo hiểm hoặc tiền bảo hiểm trả từ phía bên mua bảo hiểm tức là hành vi gian lận bảo hiểm từ phía khách hàng bảo hiểm
Như vậy sự khác biệt của hai quan điểm trên ở chỗ chủ thể của hành vi trục lợi bảo hiểm, nếu quan điểm thú hai chỉ coi đó là hành vi của khách hàng – bên mua bảo hiểm thì quan điểm thứ nhất cho rằng hành vi trục lợi bảo hiểm có thể gây ra của hai bên chủ thể của hợp đồng bảo hiểm
Kết luận: Gian lận bảo hiểm là hành vi luôn tồn tại song hành với sự ra đời và phát triển của ngành bảo hiểm. Trên thế giới, ở các nước ngành bảo hiểm có trình độ phát triển cao, gian lận bảo hiểm cũng luôn là vấn đề lớn, gây thiệt hại cho xã hội và doanh nghiệp bảo hiểm. Ở Việt nam, hành vi gian lận bảo hiểm diễn biến ngày càng phức tạp và gây những thiệt hại không nhỏ cho xã hội và cộng đồng các doanh nghiệp bảo hiểm. Vấn đề này đã được các doanh nghiệp bảo hiểm đề cập và thảo luận tại nhiều hội nghị, hội thảo. Tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm đều nhìn nhận tính chất nghiêm trọng của vấn đề và mong muốn toàn ngành bảo hiểm, từ góc độ cơ quan quản lý, hiệp hội bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm chung tay để từng bước hạn chế được vấn nạn này.
“Gian lận bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng”.
Trình bày một cách dễ hiểu: Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm là hành vi gian dối được thực hiện trong quá trình tiến hành bảo hiểm bởi các bên liên quan nhằm “rút ruột” doanh nghiệp bảo hiểm để thu lợi bất chính. Dẫn đến kinh phí doanh nghiệp bảo hiểm phải bỏ ra để đấu tranh chống gian lận trong kinh doanh bảo hiểm và chi trả các khoản tiền bị thâm hụt do gian lận dồn lên vai cộng đồng tham gia bảo hiểm. Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm cũng dẫn đến giá cả hàng hóa và dịch vụ cao hơn bởi doanh nghiệp kinh doanh hàng hóa và dịch vụ phải chuyển chi phí mua bảo hiểm vào dịch vụ, hàng hóa bán cho khách hàng.Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.
Tóm lại: Gian lận bảo hiểm là hành vi bất hợp pháp nhằm thu lợi bất chính của các chủ thể tham gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm
2. Thực trạng và nguyên nhân trục lợi, gian lận bảo hiểm ở Việt Nam
2.1.Thực trạng trục lợi, gian lận bảo hiểm ở Việt Nam
Sau 20 năm hình thành thị trường bảo hiểm, những năm gần đây, hiện tượng trục lợi, gian lận bảo hiểm diễn ra ngày càng nhiều trên diện rộng, ở tất cả các lĩnh vực – nghiệp vụ bảo hiểm, tất cả các công ty có mặt trên thị trường:
- Trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ: từ năm 2007 đến năm 2013, đã xảy ra khoảng 52.860 vụ khiếu nại trục lợi (tương đương số tiền là 520 tỷ đồng). Số vụ khiếu nại trục lợi chiếm từ 6 – 28% tổng số vụ khiêu nại tùy thuộc từng doanh nghiệp bảo hiểm mà nhiều nhất là các doanh nghiệp đứng đầu thị trường như Prudential, Bảo Việt nhân thọ, Dai-ichi, ACE và AIA. Tron đó: Bảo hiểm bổ trợ sức khỏe chiếm 93% số vụ trục lợi toàn thị trường; Bảo hiểm hỗn hợp: 4%, Bảo hiểm trọn đời: 1%
- Trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ: Giai đoạn 2007 – 2012, đã xảy ra khoảng 5.079 vụ khiếu nại trục lợi (tương đương số tiền khiếu nại là 215 tỷ đồng), trung bình 35.9 tỷ/năm. Các doanh nghiệp phát hiện trục lợi nhiều nhất gồm: Bảo Việt 3193 vụ(tương đương 31 tỷ đồng); liberty: 1095 vụ(12 tỷ đồng); PJICO: 315 vụ (114 tỷ đồng). Các chuyên gia bảo hiểm nhận định rằng “trục lợi, gian lận bảo hiểm ở VN ngày càng “sâu”, phức tạp, tinh vi và gắn với bất kỳ khâu nào trong quy trình nghiệp vụ của doanh nghiệp bảo hiểm”
2.2. Nguyên nhân
Xuất phát chủ yếu từ sự bất cập của hệ thống luật pháp
- Đối với chế tài hành chính: Nghị định số 98/2013/NĐ – CP không đề cập đến khái niệm hay đưa ra một định nghĩa nào rõ ràng về trục lợi bảo hiểm. Nghị định chỉ quy định chủ yếu xử phạt hành chính đối với các hành vi gian dối của phía doanh nghiệp bảo hiểm chứ không xử lý đối với hành vi gian dối của khách hàng bảo hiểm
- Đối với chế tài dân sự : Luật kinh doanh bảo hiểm cũng không đề cập đến trục lợi bảo hiểm mà chỉ đề cập đến “nghĩa vụ cung cấp thông tin” và “quyền của doanh nghiệp bảo hiểm” từ chối chi trả , bồi thường khi bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin không trung thực. Theo đó, việc chế tài chỉ dừng lại ở việc doanh nghiệp bảo hiểm được từ chối giao dịch hoặc từ chối thực hiện nghĩa vụ dân sự theo hợp đồng bằng cách tuyên bố “hợp đồng vô hiệu”
- Đối với chế tài hình sự : Trước tình hình hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm ngày càng tinh vi và có xu hướng gia tăng thì việc đưa ra một chế tài có sức răn đe hơn là rất cần thiết. Dó đó, lần đầu tiên trong Bộ luật hình sự 2015 của Việt Nam đã hình sự hóa tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm. Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm được quy định, hướng dẫn tại Điều 213 Bộ luật hình sự số 100/2015/QH13 ngày 27 tháng 11 năm 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017)
Bên cạnh đó, có thể thấy các nguyên nhân khác như:
(1) Từ phía doanh nghiệp bảo hiểm:- Ý thức, hiểu biết pháp luật nói chung , pháp luật kinh doanh bảo hiểm của nhân viên các doanh nghiệp bảo hiểm chưa cao;
- Còn nhiều doanh nghiệp bảo hiểm chưa có quy định quản lý nghiệp vụ chặt chẽ, chưa có hoặc chưa đủ khả năng trang bị công cụ quản lý hiệu quả
- Chưa có sự hợp tác, cung cấp chia sẻ thông tin giữa các doanh nghiệp
(2) Từ phía bên mua bảo hiểm- xuất phát từ lòng tham, đặc biệt trong hoàn cảnh kinh tế khó khăn;
- Trong điều kiện quy định chế tài của pháp luật còn lỏng lẻo, người dân chưa ý thức được bản chất việc trục lợi là phạm tội, thậm chí, không sợ phạm tội mà có tâm lý chỉ được hoặc ít hoặc nhiều chứ không bị mất gì;
- Các quy định về quy trình quản lý nghiệp vụ của các DNBH còn lỏng lẻo, nhiều kẽ hở dễ dàng lợi dụng.
(3) Từ các cơ quan hữu quan:- Các cơ quan công quyền thiếu tinh thần trách nhiệm, thiếu sự phối hợp, hỗ trợ, thậm chí gây khó khăn cho các doanh nghiệp bảo hiểm trong điều tra, xác minh các hồ sơ khiếu nại có nghi ngờ trục lợi. Đâu đó có dấu hiệu tham nhũng, ăn hối lộ và ngày càng phổ biến
- Các tổ chức giám định, sửa chữa cung úng vật tư, cơ sở y tế không có ý thức về ngăn ngừa trục lợi, dễ dàng bị mua chuộc để sai lệch, làm giả hồ sơ yêu cầu bồi thường để tiếp tay trục lợi, thiếu quan tâm đến việc hỗ trợ doanh nghiệp phát hiện trục lợi.
3. Một số vướng mắc, bất cập và kiến nghị
3.1. Về quy định tại điểm d khoản 1 Điều 213 BLHS 2015
Theo ý kiến cá nhân, Quốc hội cần điều chỉnh lại điều luật quy định về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, cụ thể tại điểm d điều 213 bộ luật hình sự 2015(sửa đổi 2017) có quy định : “Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm, trừ trường hợp luật có quy định khác”, trường hợp này là để chỉ bên mua, người được thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm chứ không phải là bên kinh doanh, bên bán bảo hiểm, vậy bên bán không có căn cứ gì để “Tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình”, vì thế đề xuất cá nhân là chuyển điểm d khoản 1 của điều 213 Bộ luật hình sự sang khoản 1 của Điều 214 quy định về “Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp”. Điều 214 quy định : “ 1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp từ…
a) Lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ bảo hiểm xã hội, hồ sơ bảo hiểm thất nghiệp lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan bảo hiểm xã hội hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.”
Trong Điều 214 quy định rõ trách nhiệm của bên mua – bên thụ hưởng quyền lợi trong bảo hiểm, nên cá nhân thấy chuyển điểm d khoản 1 Điều 213 “Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm” sang khoản 1 Điều 214 “Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp” là cần thiết và hợp lý.
3.2. Về quy định tại khoản 5 Điều 213 BLHS 2015
Tòa án nhân dân tối cao cũng cần có văn bản hướng dẫn cụ thể về quy định dành cho pháp nhân thương mại trong “tội gian lận kinh doanh bảo hiểm” Trong Dự thảo số 1, Nghị quyết hướng dẫn áp dụng Điều 213 về tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm mới chỉ hướng dẫn điểm a, b của khoản 1 nói về cá nhân “người nào” chứ chưa có đề cập đến “pháp nhân” .
Trong khi các chế tài hành chính, chế tài dân sự chưa đủ để răn đe và xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm đang gia tăng thì hy vọng việc bổ sung chế tài hình sự như thế này sẽ nâng cao tính răn đe của pháp luật, ngăn ngừa, phòng chống việc gian lận trong kinh doanh bảo hiểm.
Từ những phân tích và số liệu nêu trên, để ngăn chặn và phòng ngừa các hành vi gian lận trong kinh doanh bảo hiểm chúng ta cần xem xét và sửa đổi Điều 213 BLHS 2015 quy định về tội “gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”. Hội đồng thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao cần có hướng dẫn kịp thời.
Nguyễn Thái Công - Chánh án Tòa án nhân dân huyện Ngân Sơn, tỉnh Bắc Kạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Bộ luật hình sự 2015 (sửa đổi và bổ sung 2017)
Bài nghiên cứu và trao đổi: “Trục lợi và chống trục lợi bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm thương mại Việt Nam: từ lý thuyết đến thực tiễn” của Nguyễn Tiến Hùng tháng 9 năm 2015